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院内勉強会

2019.11.19

「医療安全管理」 杏林製薬株式会社

医療は、取り扱う情報が多様であると同時に情報そのものが不確実である。そのため,コミュニケーション(情報伝達)を十分に行う必要があり、コミュニケーションが不十分であると、事故を起こしてしまう。

コミュニケーションエラーとは?
コミュニケーションエラーには、伝達情報が正しく伝達されないという誤伝達・誤解釈のケースと、情報伝達そのものがなされず、コミュニケーションできない場合がある。

人間のコミュニケーションの特性
伝達情報だけでは、伝達意図をひとつに定めることができない (不良設定問題)。そのため,伝達情報以外の文脈、状況、知識、情報などに頼り、コミュニケーションの受け手は、「こうではないか」と頭の中に枠組みを作り、その枠組み(メンタルモデル)に照らして、送り手の伝達意図を理解しようとする。そのため,同じ伝達情報であっても、作られたメンタルモデルによって、理解される内容も異なる。また、伝えられた情報の一部が間違っていても、作られたメンタルモデルにおいてその情報が重要でなければ、その間違いに気づかないこともある。

指示など、復唱すると6割エラーが減るという報告も・・

インシデントを予防する基本行動
① フルネームで確認行動
② 口頭指示禁止
③ ダブルチェック
④ 指差し呼称

エラーを減らす環境づくり
【5S活動】
整理・整頓・清掃・清潔・しつけ

物は垂直管理するetc・・・

本日学んだ内容は、すぐに実行できるものばかり。
みんなで、意識して医療安全に取り組んでいきましょう!

의료 안전의 스터디 그룹을 실시했습니다
舉行了醫療安全研討會。
We had a medical safety study meeting.

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